• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧に関する書式
• 保健事業に関する書式
• 家族健診の総合案内
• 健保連東京連合会案内

健康保険の資格・適用に関する書式 (A4)

証明書交付申請書	書式	書式	記入例
被扶養者（異動）届	書式	書式	記入例
被扶養者調査票	書式	書式	記入例
被扶養者現況届	書式	書式	記入例
NEW　資格確認書 再交付申請書（兼） 資格確認書 毀損・滅失届	書式	書式	記入例
NEW　資格確認書交付申請書	書式	書式	記入例
被扶養者　氏名等変更（ 訂正 ）届	書式	書式	記入例
NEW　任意継続被保険者　資格取得申請書（兼）扶養申請	書式	書式	記入例
任意継続被保険者　資格喪失申出書	書式	書式	記入例
任意継続被保険者　氏名・住所・性別・生年月日・電話番号他　変更（訂正）届	書式	書式	―
任意継続被保険者　証明書交付申請書	書式	書式	―
NEW　任意継続被保険者　資格確認書　再交付申請書 （兼）資格確認書 毀損・滅失届	書式	書式	記入例
NEW　任意継続被保険者　資格確認書交付申請書	書式	書式	記入例
限度額適用認定証交付申請書	書式	書式	記入例

給付・請求に関する書式 (A4)

NEW　療養費支給申請書	書式	書式	記入例
NEW　出産育児一時金請求書	書式	書式	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	書式	―	―
NEW　埋葬料（費）請求書	書式	書式	記入例
NEW　権利承継届	書式	―	―

はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧に関する書式 (A4)

はり・ きゅう用	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　療養費支給申請書（はり・きゅう用）	書式	―	記入例
	【2026年6月30日までの施術用】 療養費支給申請書（はり・きゅう用）	書式	―	記入例
	NEW　同意書（はり及びきゅう療養費用）	書式	―	―
	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　領収書兼明細書（はり・きゅう(1日分・1か月分)用）	書式	―	―
	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）	書式	―	―
あんま・ マッサージ用	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	書式	―	記入例
	【2026年6月30日までの施術用】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	書式	―	記入例
	NEW　同意書（あんまマッサージ指圧療養費用）	書式	―	―
	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　領収書兼明細書（あんま・マッサージ（1日分・1か月分）用）	書式	―	―
	【2026年7月1日以降の施術用】 NEW　1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）	書式	―	―
共通	NEW　施術報告書（参考用）	書式	―	―

保健事業に関する書式 (A4)

NEW　人間ドック・脳ドック　立替費用請求書（本人・会社立替払）	書式	書式	記入例
NEW　家族健診立替費用請求書	書式	書式	記入例
NEW　健康診断・家族健診　立替費用請求書（任意継続被保険者用）	書式	書式	記入例
NEW　問診票	書式	―	―

2026年度 家族健診の総合案内

共通
医療機関名簿（委託機関経由で予約の場合） ※現在、申込受付期間の対象外です。
けんしんなび新規申込手順　注）紙の送付は任継者・任継者家族のみ ※現在、申込受付期間の対象外です。
家族健診
2026年度 家族健診の案内
【A】委託機関経由で予約した健診機関で受診／けんしんナビ ※現在、申込受付期間の対象外です。
【B】受診者ご自身が健診機関を予約したうえで受診
他の機関で健康診断を受けられた被扶養者の皆様へ
家族健診受診申込書（【A】の予約用） 注）FAX申込み用 ※現在、申込受付期間の対象外です。
任意継続被保険者健診
任継者　2026年度 健康診断のご案内
任継被保険者 健診受診申込書（【A】の予約用）　注）FAXまたは郵送申込み用 ※現在、申込受付期間の対象外です。
任継者用　健診立替費用請求書（健保書式）

健保連東京連合会案内

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